第１号様式（第３条の３関係）あ

（表）	
固定資産評価審査申出書（土地）	
年　　月　　日	委員会
受付印	
立川市固定資産評価審査委員会　殿
地方税法第432条の規定により審査の申出をします。		
審査
申出人	住所（又は所在地）	
	氏名（）	（電話番号）
	
代表者
管理人	住所	
	氏名	（電話番号）
	
代理人
総代	住所	
	氏名	（電話番号）
	
土地（補充）課税台帳
に登録された所有者	住所（所在地）	
	氏名（名　称）	
申　出　趣　旨	土地（補充）課税台帳登録事項	決定を求めようとする価格	
	所　在　地	地　　目	地　　積	価　　格		
		町	丁目
番	登記
現況	登記
現況	㎡	円	円	
		町	丁目
番	登記
現況	登記
現況				
		町	丁目
番	登記
現況	登記
現況				
		
口頭による意見陳述		希望する	希望しない	
添付書類		
(注)　裏面の記載要領に従い、記載してください。	

（裏）
審査申出書（土地）記載要領
１　審査申出人の欄は、審査申出人の住所、氏名及び電話番号を記載してください。
２　審査申出人が、法人その他の社団若しくは財団であるとき、総代を互選したとき又は代理人によって審査の申出をするときは、その主たる事務所の所在地及び名称のほか、その代表者若しくは管理人、総代又は代理人の住所、氏名及び電話番号を記載しその資格を証明する書面を添付してください。
３　申出趣旨の欄について
(1)　土地（補充）課税台帳登録事項の欄には、土地（補充）課税台帳に登録されている土地の所在地、登記地目、現況地目、登記地積、現況地積及び価格を記載してください。
(2)　決定を求めようとする価格は、申出土地の価格として固定資産評価審査委員会に決定を求めようとする価格を記載してください。
４　申出理由の欄には、審査の申出をするに至った理由を詳細に記載してください。
５　口頭による意見陳述の欄には、口頭による意見陳述を求める場合は、「希望する」を○で囲んでください。「希望しない」を○で囲んだ場合は、原則として書面審理のみの取り扱いとなります。
６　添付書類の欄には、審査の参考資料、証拠書類及び代表者若しくは管理人、総代又は代理人であることを証する書面等の名称を記載してください。
７　審査申出書は、正副２通作成して提出してください。
８　審査申出書（添付書類を含む。）の提出後に記載事項に変更を生じた場合は、直ちに変更事項を書面で届け出てください。
９　審査申出中であっても、固定資産税及び都市計画税は、納期限までに納付してください。
10　記載事項が多くて申出書に記入できない場合は、別紙を用いてください。