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更新日:2017年3月2日

保育施設関係書式ダウンロード

保育施設の利用申込み時や入所後に提出が必要な書式をダウンロードして、印刷することができます。

 目次

 保育施設利用申込み時に必要な書類

書類一覧

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 保育施設利用申込書

保育施設の利用を申し込むための申請書です。

申請書の有効期限は平成29年4月1日付から平成30年3月1日付入所までとなります。

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 勤務証明書(外勤・自営・内職・内定証明書)

保育を必要とする事由を確認させていただくための書類です。保育施設利用の申込時、入所後に勤務先が変更になった場合等に提出が必要となります。

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 タイムスケジュール表

自営業、看護、介護を要件として申込みをする場合に提出が必要となります。一週間の平均的な就労、看護、介護の状況を記入してください。

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 診断書(保護者用)

疾病を要件として申込みをする場合に提出が必要となります。必ず担当医師に記入してもらい提出してください。

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 主治医等意見書(介護・看護用)

看護・介護を要件として申込みをする場合で、ケアプランが提出できない場合に、主治医等意見書の提出が必要となります。必ず担当医師に記入してもらい提出してください。

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 申込児童の状況票

児童の健康状態等を記入してください。

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 申込児童に関する意見書

心身に障がいや発達の遅れがあるお子さんが保育を希望する場合に提出が必要となります。必ず担当医師に記入してもらい提出してください。

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 保育受託証明書

認証保育所、定期利用保育事業、都道府県知事に届出している認可外保育施設等に月12日以上かつ1日4時間以上、有料かつ月極めで預けている場合に提出してください。(育児休業中を除く。)

申込み締切日時点で、施設の利用開始から1か月以上経過している場合は調整指数の加算があります。

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 同居申立書

立川市外から立川市内に転入予定がある方で、既に立川市に住んでいる人の世帯に入る場合に提出が必要となります。

例)立川市外に住んでいたが、立川市内の実家へ引越して、祖父母と同居する場合。

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 入所した後に必要な書類

書類一覧

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 転所希望申請書

別の保育施設へ転所したい場合は、保育施設利用申込書で申請してください。

申請書の有効期限は平成29年4月1日付から平成30年3月1日付転所までとなります。

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 変更届

住所、勤務先の変更や、産休育休を取得した時、利用時間を変更したい時に提出してください。

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 出産休暇・育児休業取得証明書

出産休暇・育児休業を取得されましたら提出してください。

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 復職証明書

出産休暇・育児休暇を終了し、復職しましたら提出してください。なお、復職を要件として入所された方は、指定の期日までに必ず提出してください。

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 保育施設退所・辞退・申込み取下げ届

保育施設を退所するとき、申請を取り下げるとき、市外へ転出するとき等に提出してください。

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関連ページ

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お問い合わせ

子ども家庭部保育課保育入園係

電話番号:042-528-4322

ファックス:042-528-4356

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