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申請書・様式等（障害福祉課・事業者向け）
以下よりご利用ください
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共通
補装具
移動支援
- 立川市移動支援事業_申込書（PDF：50KB）
- 移動支援登録事業所_変更届出書（PDF：90KB）
- 移動支援費_請求書（エクセル：44KB）
- 移動支援費_明細書（エクセル：45KB）
- 移動支援費_実績記録表（エクセル：39KB）
- 移動支援費_代理受領の委任状（ワード：23KB）
タクシー・ガソリン費
障害福祉サービス（総合支援法、児童福祉法）
- 障害者・障害児_介護給付費等過誤申立書（PDF：66KB）
- 訓練等給付事業の延長にかかる理由書（説明書）（PDF：236KB）
- 訓練等給付事業の延長にかかる理由書（様式）（ワード：18KB）
- 地域移行支援の延長にかかる理由書（説明書）（PDF：216KB）
- 地域移行支援の延長にかかる理由書（様式）（ワード：19KB）
- 障害福祉サービス等利用における医療的ケア判定スコア（医師用）（PDF：415KB）
- 障害福祉サービス等の利用を希望される保護者様へ（PDF：189KB）
- 行動援護アセスメントシート（エクセル：58KB）
計画相談支援事業所
- 【立川市】緊急連絡先一覧（エクセル：23KB）
- 【立川市】サービス等利用計画（案）（ワード：53KB）
- 【立川市】サービス等利用計画（案）（エクセル：17KB）
- 【立川市】サービス等利用計画書（ワード：54KB）
- 【立川市】サービス等利用計画書（エクセル：17KB）
- 【立川市】基本情報（フェイスシート）（エクセル：50KB）
- 【立川市】モニタリング報告書（継続サービス利用支援）（ワード：54KB）
- 【立川市】モニタリング報告書（継続サービス利用支援）（エクセル：17KB）
- 【立川市】計画相談支援・障害児相談支援モニタリング期間変更依頼（ワード：17KB）
- 【計画相談】変則的請求対象者一覧（エクセル：19KB）
- 【計画相談】記録加算様式（エクセル：91KB）
- 【計画相談】体制加算に係る届出書（エクセル：232KB）
- 〈参考〉立川市計画相談支援マニュアル（PDF：762KB）
地域生活支援拠点等事業
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