第７号様式（第７条関係）

学校体育施設照明利用券等還付申請書

年　　　月　　　日　
　立川市教育委員会教育長　殿

団 体 名
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

学校体育施設の照明利用券等に係る還付について、残券を添付のうえ、次のとおり申請します。
申請理由	□ 登録団体が解散したため　
□ 登録活動が長期間にわたり休止することとなったため
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
還付金額
（※市が記入
します。）	□ 照明(小学校共通) □ 照明(中学校体育館用) □ 照明(中学校校庭用)
□ 空調設備(小学校体育館用) □空調設備(中学校体育館用)
円×　　　　　　　枚＝　　　　　　　円	

振
込
先	口座名義
（カナ）											
												
	金融機関名	銀行・信用金庫・信用組合・農協　　  　　　本店
信託銀行・労働金庫・（　　　　）　 　　　　支店
※ゆうちょ銀行口座の場合は、「振込用口座」を記入してください。	
	預金種別	普通預金　・　当座預金	
	口座番号								
申請者と口座名義人が異なりますが、この口座に振り込んでください。

申請者署名　　　　　　　　　　　　印