過誤申立ての手続き
過誤申立てとは、国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)で審査され、支払いが確定した請求明細に誤りがあった場合に、事業所が保険者を通じて申立てを行い、給付実績を取下げる処理のことになります。居宅介護支援費や介護サービス費等について、実際のサービス提供実績とは異なった額で国保連に請求し、支払いが行われた場合は、立川市に「過誤申立書」を提出し、当該支払い決定済みの請求を取り上げた上で(介護給付費の返還)、国保連に対して、正しい額で再請求を行っていただく必要があります。また、誤って実体のない請求を行い、支払決定された場合も、過誤申立てにより介護報酬の返還を行っていただきます。
過誤申立てを行う事例
- 加算を算定できるのに、加算の請求を行わなかった場合
- 公費の受給者であるのに、公費の記載を行わなかった場合
- 入院中の期間であるのに、福祉用具貸与の請求を行ってしまった場合
- キャンセルとなった日について、予定通りの実績があったとして請求してしまった場合
- 負担限度額の提示を受けていたのに、特定入所者介護サービス費の請求を忘れていた場合
- 東京都や市(保険者)が行う監査・実地指導等で、返還命令を受けた場合
過誤申立て及び再請求の流れ
- 【事業所】毎月20日までに過誤申立書を保険者(立川市)に送る。
- 【立川市】各事業所から提出された過誤申立書の内容をとりまとめ、毎月25日までに東京都国保連に過誤データを送る。
- 【事業所】サービスの提供実績がある場合には、翌月10日までに国保連に再請求を行う(同月過誤)。
- 2で国保連に送ったデータについては過誤処理され、データを送った翌々月に各事業所に「過誤決定通知書」が送られます(4月末に市がデータを送った場合は6月2日頃に送られます)。サービス提供の実績がある場合、本来はこの通知書の内容を確認してから再請求を行うことになりますが(通常過誤)、東京都の国保連では、データを送った翌月(5月10日)に再請求が可能(同月過誤)となります。
過誤申立書の提出
市に提出する書類
- 介護給付費の場合:過誤申立書(介護給付費)
- 総合事業費の場合:過誤申立書(総合事業費)
提出期限
毎月20日(20日が土・日・祝日等の閉庁日の場合は、直前の開庁日)
- 21日以降に到着した分は翌月の処理となりますので、ご注意ください。
提出方法
「過誤申立書(介護給付費)」または「過誤申立書(総合事業費)」)に必要事項を記入し、郵送または窓口持参で介護保険課介護給付係へご提出ください(総合事業費は高齢福祉課で処理しますが、提出はまとめて介護保険課でも結構です)。
提出にあたっての留意事項
- FAXや電子メールでの提出はできません。
- 国保連からの通知により、返戻・保留になっていないことを確認した上で提出してください。
- 国保連に請求を行った月は、国保連にて審査中となりますので、過誤申立てを行うことはできません(〔例〕×令和5年1月サービス提供→2月請求→2月過誤申立て)。過誤申立書は、毎月2日頃に国保連から送られる返戻(保留)一覧表等を確認した後、20日までに市に提出してください。
- 複数名の過誤申立てを行う場合は、被保険者番号→サービス提供年月の順に記入してください。
- 過誤申立書の「申立事由コード」の欄については、「過誤申立事由コード」を参照して記入してください。
- ひと月に50件以上の過誤申立てを行う場合は、事前に提出日についてご相談ください。
- Hで始まる被保険者番号の過誤申立書は生活福祉課へ提出してください。
関連ファイル