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更新日:2021年8月31日

要介護認定資料等の開示請求

ケアマネジャー(介護支援専門員)がケアプランを作成する際や、介護施設入所に伴う手続き等で、被保険者の要介護認定に係る資料が必要な時には開示請求を行うことができます。

開示に係る費用は無料ですが、郵送での請求の場合の郵送料は申請者の負担となります。

請求書等はページ下部の関連ファイルからダウンロードできます。記載例を参考にしながら記入してください。

 

立川市要介護認定資料開示事務取扱要綱(PDF:149KB

ケアマネジャーがケアプラン作成に際し行う場合

必要なもの

窓口の場合

  • 開示請求書(被保険者本人の自署または記名押印と事業所の印鑑の押印が必要です。)
  • 介護支援専門員証
  • 委任状(ただし、以下の1-4の要件をすべて満たす場合は不要です。)
  1. 「居宅サービス計画作成依頼届出書」又は「介護予防サービス計画作成依頼届出書」を立川市へ届出済みであること。
  2. 要介護・要支援認定申請時に代理取得の同意(署名)があること。
  3. ケアプラン作成のために請求する場合で、サービス計画作成依頼書に記載されている事業所のケアマネジャーからの請求であること。
  4. 「請求をする資料に係る本人」が、請求時点で立川市の被保険者であること。

郵送の場合

  • 開示請求書(被保険者本人の自署または記名押印と事業所の印鑑の押印が必要です。)
  • 介護支援専門員証の写し
  • 委任状(上記の1-4の要件をすべて満たす場合は不要です。)
  • 返信用切手(94円分)
  • 宛先を記載した返信用封筒

ご家族や代理人が行う場合

主治医意見書を開示請求される場合は、主治医へ開示の可否等の照会を行うため、受付から発行までに概ね3~4週間かかりますのでご了承ください。主治医意見書の開示が認められた場合は、介護保険課から請求された方に連絡しますので、請求された方ご自身が、身分証明書(運転免許証等)を持参の上、窓口に受け取りに来てください。

郵送での交付を希望される方は、請求の際に、返信用切手(94円分)と宛先を記載した返信用封筒をご用意ください。

請求できる方は以下の通りです。

  • 本人、本人の遺族(父母、配偶者(内縁を含む)、子に限ります。)

(請求を代理できる方)

  • 本人が精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある場合の成年後見人
  • 本人から委任を受けた弁護士

(請求を補助できる方)

  • 同居の親族
  • その他市長が特に認める者(同居でない親族等)

 

上記以外の方が請求される場合は介護保険課介護認定係までお問い合わせください。

必要なもの

窓口の場合

  • 開示請求書(請求者本人の自署または記名押印と代理人・補助人の方の自署または記名押印が必要です。法人の場合事業所の印鑑の押印が必要です。)
  • (本人または同居の親族が申請される場合)住所が記載された身分証明書(運転免許証等)
  • (上記以外の方が申請される場合)住所が記載された身分証明書、被保険者本人との関係を示す書類
  • 委任状(親族・成年後見人以外の方が申請される場合)
  • (主治医意見書を請求される場合で、郵送交付を希望される場合)宛先を記載し返信用切手(94円分)を貼った返信用封筒*市役所内では郵便切手を販売していません。郵便交付を希望される方は予め切手と封筒をご用意ください。

郵送の場合

  • 開示請求書(請求者本人の自署または記名押印と代理人・補助人の方の自署または記名押印が必要です。法人の場合事業所の印鑑の押印が必要です。)
  • (本人または同居の親族が申請される場合)住所が記載された身分証明書(運転免許証等)の写し
  • (上記以外の方が申請される場合)住所が記載された身分証明書、被保険者本人との関係を示す書類※写しでも可
  • 委任状(親族・成年後見人以外の方が申請される場合)
  • 宛先を記載し返信用切手(94円分)を貼った返信用封筒

 

その他ご不明な点がありましたら、介護保険課介護認定係までお問い合わせください。

関連ファイル

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お問い合わせ

福祉保健部介護保険課介護認定係

電話番号:042-528-4797

ファックス:042-522-2481

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