新型コロナウイルスワクチン接種住所地外での接種について

新型コロナウイルスワクチン接種は、原則、住民票所在地の自治体で接種を行うこととしていますが、やむを得ない事情により住民票所在地で接種を受けることが難しい場合、接種を行う自治体に事前に届け出を行うことで、接種を受けることができます。

他自治体に住民票がある方で、立川市に長期滞在等しており、立川市で接種をご希望の方については、下記の通りご申請いただくことで「住所地外接種届出済証」を交付させていただきます。「住所地外接種届出済証」が交付され次第、コールセンターにお電話していただきご予約ください。また、接種時にも「住所地外接種届出済証」をご持参ください。なお、住所地外接種届は接種の都度（初回接種は1度）申請が必要となります。

立川市に住民票があり、他自治体で接種をご希望の方については、接種を希望される自治体のコールセンターや入所・入院施設等にご相談ください。

申請方法

インターネット申請

下記URLからご申請ください。申請内容について審査が完了次第、PDFファイルの「住所地外接種届出済証」を電子交付します。なお、接種時には「住所地外接種届出済証」を印刷してお持ちいただくか、スマートフォン等の画面を提示してください。

「申請サイト（LoGoフォーム）」

https://logoform.jp/form/yY6d/291688（別ウィンドウで外部サイトへリンク）

「注意事項」

• 内容に疑義がある場合などはご連絡することがあります。日中連絡のつく連絡先をご入力ください。
• 前回接種日が確認できない場合や、住所地外接種が認められるやむを得ない事由に該当しない場合などは「住所地外接種届出済証」を交付できないことがあります。

窓口・郵送申請

申請書類

• 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）（PDF：496KB）
• 接種券の写し
• 接種券に接種記録の記載が無い場合は、直近の接種記録がわかるもの（接種済証、接種記録書、接種証明書）の写し
• 郵送申請の場合は返信用封筒（宛名記入と必要料金分の切手を貼付したもの）

その他、代理人の方による申請の場合は委任状（参考様式）（PDF：70KB）及び被接種者の本人確認書類の写し、代理人の本人確認書類が必要となります（同一世帯員を除く）。

申請先

窓口申請

必要書類をお持ちの上、下記の窓口までお越しください。受付時に接種記録が確認できる場合は「住所地外接種届出済証」を即時発行いたします。

【申請場所】

立川市健康会館2階（立川市高松町3-22-9）

【受付日時】

平日（月曜日～金曜日）午前8時30分～午後5時

郵送申請

必要書類を同封の上、下記の送付先までお送りください。「住所地外接種届出済証」を発行後、返信用封筒で郵送します。

【送付先】

〒190-0011

立川市高松町3-22-9

立川市健康推進課新型コロナワクチン接種業務係

予約方法

他自治体に住民票があり、立川市で接種をご希望の方は、「住所地外接種届出済証」を取得後、下記電話番号（コールセンター）までお電話ください。予約には住民登録地の自治体コード、接種券番号、生年月日が必要です。

【電話番号】

0120-741-567(フリーダイヤル)

【受付時間】

午前8時30分から午後5時30分（平日のみ）

住所地外接種が認められるやむを得ない事情

国で定める、「住所地外接種が認められるやむを得ない事情」は下記の通りです。受け入れ可否については接種を希望される接種会場所在自治体にお問い合わせください。

届出が必要な方

• 出産のため里帰りをしている妊産婦
• 単身赴任者
• 遠隔地へ下宿している学生
• ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待およびこれに準じる行為の被害者
• その他やむを得ない事情があり住民票所在地外に居住している者
• その他市長がやむを得ない事情があると認める者

届出が不要な方

下記の方については本届出が不要となります。コールセンター又は入院先・入所先の施設等にご確認ください。立川市で接種希望の方については、コールセンターでのご予約時に、事由等を確認させていただきます。

• 入院、入所者
• 通所による介護サービス事業所等で接種が行われる場合における当該サービスの利用者
• 基礎疾患を持つ者がかかりつけ医の下で接種する場合
• コミュニケーションに支援を要する外国人や障害者等がかかりつけ医の下で接種する場合
• 副反応のリスクが高い等のため、体制の整った医療機関での接種を要する場合
• 市町村外の医療機関からの往診により在宅で接種を受ける場合
• 災害による被害にあった者
• 勾留又は留置されている者、受刑者
• 都道府県の設置する大規模接種会場等で接種を受ける場合（会場ごとの対象地域に居住している者に限る）
• 船員が寄港地等で接種を受ける場合
• 複数市町村が連携して広域で接種体制を構築する場合
• 市町村が他市町村の住民の接種の受け入れを可能と判断する場合
• 住所地外接種者であって、市町村に対して申請を行うことが困難である者。なお、当該対象者は、接種を受ける時点において、現にその状態である者に限る。