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更新日:2022年1月26日

追加接種(3回目接種)時の予診票について

追加接種にあたって送付される接種券に付随する予診票について、以下の記入例を参考にご記入ください。

記入例

 

yoshinhyoutuikasessyu

<注意事項>

  • 住所、氏名、生年月日、性別はあらかじめ印字されています。
  • 被接種者が手指の障害等の理由により自署できない場合は、代筆者氏名及び被接種者との続柄をご記入ください。
  • 被接種者が成年被後見人の場合は、本人または成年被後見人の方による自署をお願いします。
  • 円滑な接種のため、赤枠内への事前のご記入をお願いします。

 

お問い合わせ

福祉保健部健康推進課(健康づくり担当)主査(新型コロナワクチン接種等担任)

電話番号:0120-741-567

ファックス:042-527-8222

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