追加接種（3回目接種）時の予診票について

追加接種にあたって送付される接種券に付随する予診票について、以下の記入例を参考にご記入ください。

記入例

＜注意事項＞

• 住所、氏名、生年月日、性別はあらかじめ印字されています。
• 被接種者が手指の障害等の理由により自署できない場合は、代筆者氏名及び被接種者との続柄をご記入ください。
• 被接種者が成年被後見人の場合は、本人または成年被後見人の方による自署をお願いします。
• 円滑な接種のため、赤枠内への事前のご記入をお願いします。