入院・入所先で受ける高齢者インフルエンザ予防接種の費用を助成します

入院や施設入所等のやむを得ない事情により、立川市および近隣10市の指定医療機関以外で高齢者インフルエンザ予防接種を希望する場合、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けることで、接種費用の一部または全部を助成します。

近隣10市：昭島市、清瀬市、国立市、小平市、国分寺市、小金井市、狛江市、東大和市、東村山市、武蔵村山市

対象となる方

接種当日に立川市に住民登録があり、次のいずれかの理由により立川市の指定医療機関で予防接種が受けられない方

予防接種を受ける市区町村で費用負担してもらえる場合は、対象外となります。

高齢者インフルエンザ

医療機関に支払った接種費用のうち定期予防接種自己負担額を差し引いた残りの金額と助成上限額のいずれか低い額を助成します。

（申請者から市健康推進課へ）関連ファイルの「予防接種実施依頼書交付申請書」（PDF：75KB）に記入し郵送、または高齢者インフルエンザ予防接種実施依頼書交付申請フォーム（現在は受付期間外、令和6年10月頃再開予定）を利用して、市健康推進課へ申請する。
（市健康推進課から申請者へ）1.を受けて依頼書、必要に応じて予診票（問診票）等を申請者へ送付する。基本的に予診票(問診票)は送付済みのものをご使用ください。
（申請者が予防接種を受ける）2.の依頼書を持って予防接種を受け、実費を医療機関に支払う。領収書と予診票（問診票）の市控えを受け取る。
（申請者から市健康推進課へ）関連ファイルの「予防接種費用助成金申請書」（PDF：92KB）に領収書、予診票（問診票）の市控えを添えて助成金の申請をする。申請者は被接種者、成年後見人等。（提出期限は接種後1年以内です）
（市健康推進課から申請者へ）4.に基づき指定口座へ助成金を振り込む。

被接種者本人および成年後見人等の申請に限ります。申請書の記入は代筆が可能です。(この場合も申請者欄の氏名は被接種者本人となります。)代筆の場合は委任状が必要となります。（下記関連ファイル参照）

1.の申請

4.の申請