居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

訪問介護などのサービスを居宅で受ける場合には、原則としてサービスの利用計画である「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成する必要があります。

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書とは、居宅介護支援事業所、地域包括支援センターまたは（看護）小規模多機能型居宅介護事業所（以下「居宅介護支援事業所等」という。）にケアプランの作成を依頼し、合意したことを市へ届け出るものです。

届出を行うタイミング

• 被保険者が初めて介護サービスを利用し、居宅介護支援事業所等がケアプランを作成するとき
• 居宅介護支援事業所等を変更するとき（介護予防支援、介護予防ケアマネジメントにおいて委託事業所を変更する場合を含む）
• 要介護区分が変わったとき（事業対象者から要介護、要支援への変更を含む）

届出者

被保険者本人

ただし、届出書はケアプランを作成する居宅介護支援事業所等や本人の家族等が代理で提出することができます。

提出方法

届出書を下記関連ファイルよりダウンロードして、必要事項を記入し、窓口へ持参、郵送または電子申請により提出してください。

ファクシミリや電子メールでは受け付けていません。

電子申請

• LoGoフォーム（外部リンク）
• 東京都共同電子申請・届出サービス（外部リンク）
  東京都共同電子申請・届出サービスでの受付は令和7年1月31日で終了します。
  代替としてLoGoフォームを整備しましたので、今後は上記のLoGoフォームからご申請ください。
  
  

提出期限について

令和5年5月より毎月の最終受付日を変更いたします。

• （変更前）最終開庁日を含めない3開庁日前
• （変更後）最終開庁日を含めない2開庁日前

提出期限はこちらをご参照ください。

• 令和6年度居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書提出期限一覧 （PDF 37.1KB）

備考

提出した居宅届を取り下げる場合は、下記関連ファイル内の取下書を提出してください。

関連ファイル

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 383.6KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 27.2KB）
• 【記載要領】居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 429.4KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出取下書 （Word 18.2KB）

関連リンク

• 地域包括支援センターのご案内
• 介護保険で利用できるサービス
• サービスを利用するまでの手順