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ホーム > 健康・福祉 > 健康・医療 > 予防接種 > 高齢者インフルエンザ予防接種 > 入院・入所先で受ける高齢者インフルエンザ予防接種の費用を助成します
更新日:2024年1月29日
入院や施設入所等のやむを得ない事情により、立川市および近隣10市の指定医療機関以外で高齢者インフルエンザ予防接種を希望する場合、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けることで、接種費用の一部または全部を助成します。
近隣10市:昭島市、清瀬市、国立市、小平市、国分寺市、小金井市、狛江市、東大和市、東村山市、武蔵村山市
接種当日に立川市に住民登録があり、次のいずれかの理由により立川市の指定医療機関で予防接種が受けられない方
予防接種を受ける市区町村で費用負担してもらえる場合は、対象外となります。
高齢者インフルエンザ
医療機関に支払った接種費用のうち定期予防接種自己負担額を差し引いた残りの金額と助成上限額のいずれか低い額を助成します。
自己負担額 | 助成上限額(税込) | |
一般の方 | 2,500円 | 2,958円 |
生活保護受給者等の方 | 0円 | 5,458円 |
被接種者本人および成年後見人等の申請に限ります。申請書の記入は代筆が可能です。(この場合も申請者欄の氏名は被接種者本人となります。)代筆の場合は委任状が必要となります。(下記関連ファイル参照)
1.の申請
4.の申請
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