ここから本文です。

ホーム > 子育て・教育 > 子育て > 保育施設 > 保育施設関係書式ダウンロード

更新日:2021年9月21日

保育施設関係書式ダウンロード

保育施設の利用申込み時や入所後に提出が必要な書式をダウンロードして、印刷することができます。

 目次

 保育施設利用申込み時に必要な書類

書類一覧

目次へ

保育施設利用申込書

保育施設の利用を申込むための申請書です。

申込書は年度ごとに必要です。申請書の有効期限は年度末までとなります。

目次へ

申込書3ページ(児童の状況)

利用申込書3ページに記載欄があります。

児童の保育状況や健康状態が変更となった場合に提出してください。

 

目次へ

申し込みにかかる確認票

申し込みに関する注意事項等を確認していただくための書類です。

保護者1名につき必ず1枚提出が必要となります。

また保護者の氏名を自署で記入していただく欄があります。

内容に変更があった場合は再提出が必要となります。

目次へ

就労証明書(外勤・自営・内職・内定証明書)

保育を必要とする事由を確認させていただくための書類です。保育施設利用の申込時、入所後に就労先が変更になった場合や就労条件が変更になった場合等に提出が必要となります。

目次へ

 タイムスケジュール表

看護や介護を要件として申込みをする場合に提出が必要となります。一週間の平均的な看護、介護の状況を記入してください。

看護や介護と合わせて就労や就学をしている場合も提出が必要となります。

目次へ

 診断書(保護者用)

疾病を要件として申込みをする場合に提出が必要となります。必ず担当医師に記入してもらい提出してください。

目次へ

 主治医等意見書(介護・看護用)

看護・介護を要件として申込みをする場合で、ケアプランが提出できない場合に、主治医等意見書の提出が必要となります。必ず担当医師に記入してもらい提出してください。

目次へ

 申込児童に関する意見書

心身に障がいや発達の遅れがあるお子さんが保育を希望する場合に提出が必要となります。必ず担当医師に記入してもらい提出してください。

目次へ

 保育受託証明書

認証保育所、定期利用保育事業、都道府県知事に届出している認可外保育施設等に月12日以上かつ1日4時間以上、有料かつ月極めで預けている場合に提出してください。(育児休業中を除く。)

申込み締切日時点で、施設の利用開始から1か月以上経過している場合は調整指数の加算があります。

目次へ

 同居申立書

立川市外から立川市内に転入予定がある方で、既に立川市に住んでいる人の世帯に入る場合に提出が必要となります。

例)立川市外に住んでいたが、立川市内の実家へ引越して、祖父母と同居する場合。

目次へ

収入申告書

海外にいたため「課税(非課税)証明書」が取得できない場合でも、所得等の証明が必要です。海外勤務をしていた場合は会社から下記内容のわかる証明を取り寄せてご提出ください。

  • 税込みの総収入
  • 社会保険料
  • 生命保険料
  • 配偶者を含む扶養家族の人数

会社からの証明が取得できない場合は、「収入申告書」をご提出ください。

目次へ

 入所した後に必要な書類

書類一覧

目次へ

 転所希望申請書

別の保育施設へ転所したい場合は、保育施設利用申込書で申請してください。

目次へ

 変更届

住所、就労先の変更、就労条件の変更、結婚または離婚をしたとき、産休育休を取得したとき、利用時間を変更したいとき等に提出してください。

目次へ

 出産休暇・育児休業取得証明書

出産休暇・育児休業を取得されましたら提出してください。

目次へ

 復職証明書

出産休暇・育児休暇を終了し、復職しましたら提出してください。なお、復職を要件として入所された方は、指定の期日までに必ず提出してください。

目次へ

 保育施設退所・辞退・申込み取下げ届

保育施設を退所するとき、申請を取り下げるとき、入所決定した保育施設を辞退するとき、市外へ転出するとき等に提出してください。

目次へ

関連ページ

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

子ども家庭部保育課入園認定係

電話番号:042-528-4328

ファックス:042-528-4356

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は、あなたのお役に立ちましたか?是非お聞かせください。   

※氏名・住所・電話番号などの個人情報は記入しないで下さい。
※回答が必要なご意見等はこちらではお受けできません。直接担当部署(このページのお問い合わせボタンから)または「市政へのご意見」ページからお願いします。
※文字化けの原因になりますので、丸付き数字などの機種依存文字や半角カタカナは使用しないで下さい。