介護保険サービス等利用費用負担軽減（立川市の制度）

介護保険サービスを利用した場合、かかった費用の1割または2割または3割の金額を、利用料として自己負担していただきますが、経済的事情などにより負担が困難な方のために、立川市独自の制度として、自己負担額を軽減する制度を設けています。対象は、下記の要件をすべて満たす方（生活保護受給者を除く）で、収入額や預貯金額により自己負担額の70%または100%を軽減します。

なお、介護保険施設（特別養護老人ホーム・老人保健施設等）に入所・入院、またはショートステイ（短期入所生活介護等）を利用する際の、食費と居住費等の軽減については、以下のページからご覧ください。

• 介護保険施設における食費・居住費等の軽減

対象となる方

下記の要件をすべて満たす方が対象となります。

• 生活保護を受けていない
• 世帯全員が住民税非課税である
• 世帯全員の年間収入の合計が一定の基準以下（下表参照）
• 世帯全員の預貯金等の合計が一定の基準以下（下表参照）
• 介護保険料の滞納がない
• 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がない
• 負担能力のある親族等に扶養されていない

（注意）「世帯全員」とは、世帯分離などをしている場合も含め、同住所で同居しているすべての方になります。

軽減率70%

要件	世帯員1人	世帯員2人	世帯員3人	世帯員が1人増えるごとに
収入額合計	150万円以下	200万円以下	250万円以下	50万円を加算
預貯金額等合計	350万円以下	450万円以下	550万円以下	100万円を加算

軽減率100%

要件	世帯員1人	世帯員2人	世帯員3人	世帯員が1人増えるごとに
収入額合計	120万円以下	170万円以下	220万円以下	50万円を加算
預貯金額等合計	150万円以下	150万円以下	150万円以下	150万円以下

（注意）70%または100%の軽減を受けるには、上記の収入額および預貯金額等の両方の要件を満たす必要があります。

申請から決定まで

「介護保険サービス利用費用負担軽減申請書(第1号様式)」と「介護保険サービス利用費用負担軽減申請状況調査票（第2号様式）」「収入及び預貯金等の申告書（第3号様式）」に必要事項を記入・押印の上、必要書類を添えて、市役所介護保険課へ提出してください（郵送可）。申請をいただいた後、審査を行い、「介護保険サービス利用費用負担軽減決定通知書」を本人あてに郵送します。承認となった場合は申請受付日の初日から適用になります。

申請に必要な書類

1. 介護保険サービス利用費用負担軽減申請書（第1号様式）
2. 介護保険サービス利用費用負担軽減申請状況調査票（第2号様式）
3. 収入及び預貯金等の申告書（第3号様式）
4. 収入の確認できる書類の写し（世帯全員分）
   • 年金収入分は、源泉徴収票か年金支給通知
   • 給与収入分は、源泉徴収票か過去3ヵ月間の給与明細
   • 年金・給与ともに、非課税収入分も提出してください
5. 本人及び世帯員全員の預貯金等を確認できるもの（通帳等の写し）
   • 通帳等の写しは、銀行名、支店、口座番号、名義人のわかるページと過去3ケ月間の取引明細がわかるページをご提出ください
   • 通帳等が複数ある場合はすべての通帳等の写しが必要になります。

申請書等の様式と記載例

申請書の様式（3種類すべてご提出ください）

• （第1号様式）介護保険サービス利用費用負担軽減申請書 （PDF 131.6KB）
• （第2号様式）介護保険サービス利用費用負担軽減申請状況調査票 （PDF 92.2KB）
• （第3号様式）収入及び預貯金等の申告書 （PDF 76.2KB）
• （第1号様式）介護保険サービス利用費用負担軽減申請書 （Excel 17.1KB）
• （第2号様式）介護保険サービス利用費用負担軽減申請状況調査票 （Excel 14.4KB）
• （第3号様式）収入及び預貯金等の申告書 （Excel 14.1KB）

申請書等の記載例

• （第1号様式）介護保険サービス利用費用負担軽減申請書（記載例） （PDF 179.5KB）
• （第2号様式）介護保険サービス利用費用負担軽減申請状況調査票（記載例） （PDF 126.9KB）
• （第3号様式）収入及び預貯金等の申告書（記載例） （PDF 114.6KB）

請求方法について

申請が承認になった方は、市へ「介護保険サービス等利用費用助成金請求書（第5様式）」と助成対象となる介護保険サービスの自己負担分を事業者へ支払った際の「領収書」を提出することにより、軽減の助成を受けることができます。

請求に必要な書類

1. 介護保険サービス等利用費用助成金請求書（第5様式）
2. 助成対象となる介護保険サービスの自己負担分を支払った領収書（写しも可）

• 介護サービス事業者の領収印があるもの
• 介護保険サービス利用費用の自己負担分（1割）の支払いがわかるもの。領収書に記載がない場合は、利用明細が記載されている書類（請求書等）も添付してください。

請求書の様式と記載例

請求書様式

• （第5号様式）介護保険サービス等利用費用助成金請求書 （PDF 103.5KB）
• （第5号様式）介護保険サービス等利用費用助成金請求書 （Excel 17.9KB）

請求書様式の記載例

• （第5号様式）介護保険サービス等利用費用助成金請求書（記載例） （PDF 128.4KB）