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ホーム > 健康・福祉 > 福祉 > 介護保険 > サービス利用についてのご案内 > 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
更新日:2024年3月12日
訪問介護などのサービスを居宅で受ける場合には、原則としてサービスの利用計画である「居宅サービス計画(ケアプラン)」を作成する必要があります。
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書とは、居宅介護支援事業所、地域包括支援センターまたは(看護)小規模多機能型居宅介護事業所(以下「居宅介護支援事業所等」という。)にケアプランの作成を依頼し、合意したことを市へ届け出るものです。
被保険者本人
ただし、届出書はケアプランを作成する居宅介護支援事業所等や本人の家族等が代理で提出することができます。
届出書を下記関連ファイルよりダウンロードして、必要事項を記入し、窓口へ持参、郵送または電子申請により提出してください。
ファクシミリや電子メールでは受け付けていません。
令和5年5月より毎月の最終受付日を変更いたします。
(変更前)最終開庁日を含めない3開庁日前
(変更後)最終開庁日を含めない2開庁日前
提出期限はこちらをご参照ください。
提出した居宅届を取り下げる場合は、下記関連ファイル内の取下書を提出してください。
関連ファイル
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