立川市特定不妊治療医療費助成金

特定不妊治療（体外受精や顕微授精）のうち、保険適用される治療と併用して自費で実施される「先進医療」に係る費用の一部（以下「先進医療不妊治療助成金」）と本来医療保険適用内の治療であるが年齢制限又は回数制限により自費診療になってしまった治療費用の一部（以下「自費診療助成金」）を助成します。

次に掲げる場合は、不妊治療にかかる費用の助成ができませんのでご注意ください。

1. 夫婦（事実婚含む）以外の第三者からの精子、卵子及び胚の提供による不妊治療の場合
2. 代理母による不妊治療の場合
3. 借り腹による不妊治療の場合
4. 「医療保険」及び「先進医療」の範囲外の方法で不妊治療を受けた場合（医療保険適用の有無は問いません）
5. 対象医療機関外での治療

• 立川市特定不妊治療医療費助成のお知らせ(チラシ) （PDF 273.4 KB）

先進医療不妊治療助成金

助成対象者（次の要件をすべて満たす方）

1. 東京都不妊治療費助成事業の承認決定を受けた方のうち、東京都の助成後も先進医療に係る自己負担がある方

• 東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業の概要（外部リンク）

2. 特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか、又は極めて少ないと医師に診断された方。
3. 特定不妊治療の開始日が、令和6年4月1日以降であり、かつ、女性の年齢が43歳未満である方。
4. 不妊治療の開始日から立川市へ特定不妊治療医療費助成金交付申請書の申請日までの全ての期間において、法律上の婚姻関係にある夫婦又は事実婚の関係にあると認められる夫婦であって、市内に住所を有し、住民基本台帳に記録されている方。
5. 同一の特定不妊治療に関して、他の市区町村から同種の助成を受けていない方。

助成金額

市の助成額は、東京都の不妊治療費医療費助成事業による助成額を、市の算定上、保険診療分に充当したものと仮定し、なお残る先進医療に係る自己負担額に対して1回の治療につき5万円を上限に助成します。

• （例1）「1回の治療」のなかで保険診療が10万円、先進医療の金額が8万円で東京都からの助成が15万円だった場合
  保険診療：100,000円-100,000円＝0円　先進医療：80,000円-（150,000円-100,000円）＝30,000円　⇒立川市からの助成は3万円
• （例2）「1回の治療」のなかで保険診療が20万円、先進医療の金額が17万円で東京都からの助成が15万円だった場合
  保険診療：200,000円-150,000円＝50,000円　先進医療：170,000円-（150,000円-150,000円）＝170,000円　⇒立川市からの助成は5万円（上限）
• （例3）「1回の治療」のなかで保険診療が10万円、先進医療の金額が0円で東京都からの助成が15万円だった場合
  保険診療：100,000円-100,000円＝0円　先進医療：0円　⇒立川市からの助成は0円

（注1）1回の数え方は、東京都不妊治療費医療費助成事業に準じます。

手続き

1. 東京都への申請
   • 申請前に必ず東京都へ提出する不妊治療費助成事業受診等証明書の写し（2ページ分）の写しをご用意ください。
   • 提出されたために上記証明書をご用意いただけない場合、再度別に医療機関からの証明書をご用意いただきます。その際かかる文書料等はご自身で負担していただくことになります。
2. 東京都から交付される特定不妊治療費助成承認決定通知書の受理
3. 立川市への申請（以下の書類をご用意いただき、子育て支援・保健センター（はぐくるりん）までご提出ください）
   • 東京都に提出した不妊治療費助成事業受診等証明書の写し（2ページ分）
   • 東京都が交付した不妊治療費助成承認決定通知書の写し
   • 特定不妊治療医療費助成金交付申請書
4. 立川市より特定不妊治療医療費助成金交付（不交付）決定通知書の受理
5. 特定不妊治療医療費助成金交付（不交付）決定通知書を基に特定不妊治療医療費助成金請求書を申請
6. 立川市より振込

• 特定不妊治療医療費助成金交付申請書 （PDF 276.3 KB）
• 特定不妊治療医療費助成金請求書 （PDF 96.6 KB）

申請期限

東京都不妊治療費助成事業の承認決定があった日から1年以内。

対象医療機関

保険診療と併用可能な「先進医療」の実施医療機関として厚生労働省から承認を受けている医療機関

（※医療技術ごとに保険診療との併用ができる医療機関が異なるため、事前に受診している医療機関へご確認ください。）

自費診療助成金

助成対象者（次の要件をすべて満たす方）

1. 本来医療保険適用内の特定不妊治療であるが年齢制限又は回数制限により自費診療になられた方（注1）
2. 特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか、又は極めて少ないと医師に診断された方
3. 特定不妊治療の開始日が、令和6年4月1日以降であり、かつ、女性の年齢が45歳未満である方
4. 不妊治療の開始日から立川市へ特定不妊治療医療費助成金交付申請書の申請日までの全ての期間において、法律上の婚姻関係にある夫婦又は事実婚の関係にあると認められる夫婦であって、市内に住所を有し、住民基本台帳に記録されている方
5. 同一の特定不妊治療に関して、他の市区町村から同種の助成を受けていない方

（注1）特定不妊治療であっても「医療保険」及び「先進医療」の範囲外の方法で治療や検査等を受けた場合は対象外となります。

助成金額

特定不妊治療内容が本来医療保険を適用される治療内容ではあるが年齢・回数制限を超えたことにより「自費診療」でご負担された方へ一連の不妊治療（注1）につき5万円を上限に助成します。

ただし次の治療のいずれかに該当する場合は助成の対象となりません。

• 「医療保険」及び「先進医療」の対象とならない治療
• 医学的に使用可能と判断される凍結胚が残っている状態で新たに採卵を行った治療
• 採卵工程において「侵襲的処置（採卵手術等）」にまで至らずに治療が中止となった場合

（注1）一連の不妊治療とは、「採卵」または凍結胚移植のための「胚の解凍」から、「妊娠の確認」等に至るまでの不妊治療の実施過程を指します。

手続き

1. 立川市への申請以下の書類をご用意いただき、子育て支援・保健センター（はぐくるりん）までご提出ください。
   • 特定不妊治療医療費助成金交付申請書
   • 特定不妊治療医療受診等証明書
   • （同居かつ夫婦のいずれかが世帯主でない場合）夫婦それぞれの戸籍全部事項証明書（原本）
   • （事実婚の方のみ）夫婦それぞれの戸籍全部事項証明書（原本）および夫婦それぞれの署名がある申立書（注1）
2. 立川市より特定不妊治療医療費助成金交付（不交付）決定通知書の受理
3. 特定不妊治療医療費助成金交付決定通知書を基に特定不妊治療医療費助成金請求書を申請
4. 立川市より振込

（注1）「2人が事実婚関係であること」、「治療の結果出生した子について認知を行う意向であること」の記載がある任意の様式

• 特定不妊治療医療費助成金交付申請書 （PDF 276.3 KB）
• 特定不妊治療医療受診等証明書 （PDF 126.0 KB）
• 【見本】特定不妊治療医療受診等証明書 （PDF 383.4 KB）
• 特定不妊治療医療費助成金請求書 （PDF 96.6 KB）

申請期限

1回の治療が終了した日から1年以内。

「1回の治療」が終了した日とは、胚移植を実施し、妊娠の確認（妊娠の有無は問いません。）を行った日又は医師の判断によりやむを得ず治療を中止した日を指します。

対象医療機関

日本産科婦人科学会登録施設