要介護認定等資料提供（事業者用）

介護保険制度の適切な運営を目的として、下記の場合について要介護認定に係る資料を提供しています。

• 被保険者と契約しているケアマネジャー（介護支援専門員）がケアプラン等を作成する場合
• 介護施設入所判定に伴う手続きで必要な場合
• ご自分の認定について審査内容を知りたい場合（この場合は、要介護認定等資料提供について（本人・家族用）をご覧ください。）

• 要介護認定等資料提供（本人・家族用）

提供できる資料

下記の資料を提供できます。一番新しい認定分のみです。

• 「認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）」
• 「主治医意見書」
• 「判定結果」
• 「介護認定審査会の議事要旨」

資料提供に係る費用は無料ですが、郵送交付の場合の郵送料は申請者の負担となります。

申請書等はページ下部の関連ファイルからダウンロードできます。記載例を参考にしながら記入してください。

がん末期の方に係る資料については、審査会における一次判定が終了した時点で、下記の資料を提供できます。

• 「認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）」
• 「主治医意見書」
• 「一次判定結果」

亡くなっている方の資料提供はできません。亡くなっている方の個人情報開示請求については、市役所3階情報公開係（042-528-4383）へお問い合わせください。

ケアマネジャーがケアプラン作成に際し行う場合

被保険者と契約している事業所のケアマネジャーから申請してください。「ケアプラン」には、「予防ケアプラン」「介護予防ケアマネジメント」「施設ケアプラン」「加算確認」などを含みます。審査会の翌々開庁日より申請できます。

必要なもの

郵送で申請する場合

• 要介護認定等資料提供申出書（事業者用）
• 介護支援専門員証の写し
• 被保険者との契約関係が確認できる書類の写し（ただし、「居宅サービス計画作成依頼届出書」「介護予防サービス計画作成依頼届出書」、または「入所連絡票」を立川市へ届出済みである場合は不要です。）
• 同意書（ただし、要介護・要支援認定申請時に情報提供の同意（署名）がある場合は不要です。）
• 返信用切手（110円分）を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

窓口で申請する場合

窓口に来られる事業者の方は、事前に電子申請を利用してください。

• 要介護認定等資料提供申出書（事業者用）
• 介護支援専門員証
• 契約関係が確認できる書類の写し（ただし、「居宅サービス計画作成依頼届出書」「介護予防サービス計画作成依頼届出書」、または「入所連絡票」を立川市へ届出済みである場合は不要です。）
• 同意書（ただし、要介護・要支援認定申請時に情報提供の同意（署名）がある場合は不要です。）

• 電子申請ページ（外部リンク）
• 電子申請ページ（新）　※令和7年1月14日よりこちらをご利用下さい。（外部リンク）

介護施設入所判定に伴う手続きで必要な場合

入所判定をする施設の職員から申請してください。審査会の翌々開庁日より申請できます。

必要なもの

郵送で申請する場合

• 要介護認定等資料提供申出書（事業者用）
• 入所申込書の写し
• 施設職員の身分証明書の写し（所属する事業所の身分証明書や介護支援専門員証）
• 同意書（ただし、要介護・要支援認定申請時に情報提供の同意（署名）がある場合は不要です。）
• 返信用切手（110円分）を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

窓口で申請する場合

窓口に来られる事業者の方は、事前に電子申請を利用してください。

• 要介護認定等資料提供申出書（事業者用）
• 入所申込書の写し
• 施設職員の身分証明書の写し（所属する事業所の身分証明書や介護支援専門員証）
• 同意書（ただし、要介護・要支援認定申請時に情報提供の同意（署名）がある場合は不要です。）

• 電子申請ページ（外部リンク）
• 電子申請ページ（新）　※令和7年1月14日よりこちらをご利用下さい。（外部リンク）

関連ファイル

• 要介護認定等資料提供申出書（事業者用） （Word 19.1KB）
• 要介護認定等資料提供申出書（事業者用） （PDF 126.9KB）
• 同意書 （Word 15.1KB）
• 同意書 （PDF 75.0KB）
• 立川市要介護認定等資料提供事務取扱要綱 （PDF 153.8KB）