要介護認定等資料提供（本人・家族用）

介護保険制度の適切な運営を目的として、下記の場合について要介護（要支援）認定に係る資料を提供しています。

• ご自分の認定について審査内容を知りたい場合
• 被保険者と契約しているケアマネジャー（介護支援専門員）がケアプラン等を作成する場合（この場合は、要介護認定等資料提供について（事業者用）をご覧ください）
• 介護施設入所に伴う手続きで必要な場合（この場合は、要介護認定等資料提供について（事業者用）をご覧ください）

• 要介護認定等資料提供（事業者用）

提供できる資料

下記の資料を提供できます。一番新しい認定分のみです。

• 「認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）」
• 「主治医意見書」（主治医へ提供の可否等の照会を行うため、申請受付から発行までに概ね3～4週間かかりますのでご了承ください。）
• 「判定結果」
• 「介護認定審査会の議事要旨」

なお、下記に当てはまる場合は、この資料提供で申請することはできません。市役所3階情報公開係（042-528-4383）へ個人情報開示請求についてお問い合わせください。

• 亡くなっている方の資料が必要な場合
• 上記以外の目的で資料が必要な場合

申請の方法

認定結果通知を受け取った後から申請することができます。

資料提供に係る費用は無料ですが、郵送での交付を希望する場合の郵送料は申請者の負担となります。

申請書等はページ下部の関連ファイルからダウンロードできます。記載例を参考にしながら記入してください。

申請できる方

• 本人
• 家族（本人が心身の理由により手続きをすることができない場合）
• 本人が精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある場合の成年後見人
• 本人から委任を受けた代理人

必要なもの

郵送で申請する場合

提供資料は、全てまとめて郵送交付をしますので、主治医意見書を含む場合は3～4週間かかります。資料の交付郵送先は、申請者宛てに限ります。

本人、同居の家族が申請する場合

1. 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用）
2. 申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し
3. 宛先を記載し返信用切手(110円分)を貼った返信用封筒

同居してない家族が申請する場合

1. 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用）
2. 申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し
3. 被保険者本人との関係を示す書類（戸籍謄抄本）
4. 宛先を記載し返信用切手(110円分)を貼った返信用封筒

成年後見人が申請する場合

1. 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用）
2. 申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
3. 被保険者本人との関係を示す書類（成年後見登記事項証明書）
4. 宛先を記載し返信用切手(110円分)を貼った返信用封筒

代理人が申請する場合

1. 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用）
2. 申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し
3. 本人からの委任状もしくは代理人選任届
4. 本人の介護保険被保険者証
5. 宛先を記載し返信用切手(110円分)を貼った返信用封筒

窓口で申請する場合

主治医意見書を希望される場合は、3～4週間後のお渡しになります。後日、窓口へ受け取りに再度お越しいただくか郵送交付とするかをお選びください。後日窓口受け取りの際は、必ず、申請者が身分証明書を持参してお越しいただく必要があります。

本人、同居の家族が申請する場合

1. 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用）
2. 申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
3. 主治医意見書を希望される方で郵送交付を希望される場合は、宛先を記載し返信用切手(110円分)を貼った返信用封筒

同居してない家族が申請する場合

1. 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用）
2. 申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
3. 被保険者本人との関係を示す書類（戸籍謄抄本）
4. 主治医意見書を希望される方で郵送交付を希望される場合は、宛先を記載し返信用切手(110円分)を貼った返信用封筒

成年後見人が申請する場合

1. 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用）
2. 申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
3. 被保険者本人との関係を示す書類（成年後見登記事項証明書）
4. 主治医意見書を希望される方で郵送交付を希望される場合は、宛先を記載し返信用切手(110円分)を貼った返信用封筒

代理人が申請する場合

1. 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用）
2. 申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
3. 被保険者本人からの委任状もしくは代理人選任届
4. 本人の介護保険被保険者証
5. 主治医意見書を希望される方で郵送交付を希望される場合は、宛先を記載し返信用切手(110円分)を貼った返信用封筒

電子申請をご利用ください（現在準備中）

資料を窓口に受け取りに来られる方は、事前に電子申請をご利用いただくと便利です。（現在準備中）

その他ご不明な点がありましたら、介護保険課介護認定係までお問い合わせください。

関連ファイル

• 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用） （Word 20.2KB）
• 要介護認定等資料提供申出書（本人・家族用） （PDF 119.1KB）
• 身分証明書類一覧 （PDF 97.1KB）
• 立川市要介護認定等資料提供事務取扱要綱 （PDF 153.8KB）