申請書・様式等(障害福祉課・事業者向け)
以下よりご利用ください
サービスの詳細や、未掲載の申請書等については、障害福祉課までお問い合わせください。
共通
補装具
移動支援
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立川市移動支援事業 申込書 (PDF 49.2KB)
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移動支援登録事業所 変更届出書 (PDF 89.3KB)
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移動支援費 請求書 (Excel 47.0KB)
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移動支援費 明細書 (Excel 44.5KB)
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移動支援費 実績記録票 (Excel 39.0KB)
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移動支援費 代理受領の委任状 (Word 22.5KB)
タクシー・ガソリン費
障害福祉サービス(総合支援法、児童福祉法)
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障害者・障害児 介護給付費等過誤申立書 (PDF 95.8KB)
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障害者・障害児 介護給付費等過誤申立書 (Excel 42.0KB)
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訓練等給付事業の延長にかかる理由書(説明書) (PDF 235.2KB)
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訓練等給付事業の延長にかかる理由書(様式) (Word 17.9KB)
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地域移行支援の延長にかかる理由書(説明書) (PDF 215.2KB)
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地域移行支援の延長にかかる理由書(様式) (Word 18.2KB)
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障害福祉サービス等利用における医療的ケア判定スコア(医師用) (PDF 414.5KB)
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障害福祉サービス等の利用を希望される保護者様へ (PDF 188.0KB)
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行動援護アセスメントシート (Excel 58.0KB)
計画相談支援事業所
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【立川市】緊急連絡先一覧 (Excel 22.2KB)
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【立川市】サービス等利用計画(案) (Word 53.0KB)
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【立川市】サービス等利用計画(案) (Excel 16.1KB)
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【立川市】サービス等利用計画書 (Word 53.5KB)
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【立川市】サービス等利用計画書 (Excel 16.0KB)
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【立川市】基本情報(フェイスシート) (Excel 50.0KB)
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【立川市】モニタリング報告書(継続サービス利用支援) (Word 54.0KB)
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【立川市】モニタリング報告書(継続サービス利用支援) (Excel 16.9KB)
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【立川市】計画相談支援・障害児相談支援モニタリング期間変更依頼 (Word 16.2KB)
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【計画相談】変則的請求対象者一覧 (Excel 18.4KB)
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【計画相談】記録加算様式 (Excel 90.9KB)
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【計画相談】体制加算に係る届出書 (Excel 231.7KB)
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〈参考〉立川市計画相談支援マニュアル (PDF 761.6KB)
地域生活支援拠点等事業
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 障害福祉課 障害福祉第一係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号(代表・内線):042-523-2111(内線1520・1521・1522)
ファクス番号:042-529-8676
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福祉部 障害福祉課 障害福祉第二係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号(代表・内線):042-523-2111(内線1523・1522)
ファクス番号:042-529-8676
福祉部 障害福祉課 障害福祉第二係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。
福祉部 障害福祉課 障害福祉第三係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号(代表・内線):042-523-2111(内線1517・1518・1519・1513)
ファクス番号:042-529-8676
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福祉部 障害福祉課 障害福祉第四係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号(代表・内線):042-523-2111(内線1517・1518・1519・1513)
ファクス番号:042-529-8676
福祉部 障害福祉課 障害福祉第四係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。