申請書・様式等(障害福祉課・利用者向け)
以下よりPDFをご利用ください
サービスの詳細や、未掲載の申請書等については、障害福祉課障害福祉第一係、第二係、第三係、第四係(電話042-523-2111。内線1517、1520、1522)までお問い合わせください。
日常生活用具・補装具
障害福祉サービス(総合支援法、児童福祉法)
-
支給申請書(第3号様式) (PDF 236.6KB)
-
【記入例】支給申請書(第3号様式) (PDF 301.6KB)
-
世帯状況・収入等申告書(第4号様式) (PDF 205.0KB)
-
【記入例】世帯状況・収入等申告書(第4号様式) (PDF 232.2KB)
-
利用者負担上限管理事務 依頼(変更)届出書 (PDF 85.3KB)
-
計画相談支援/障害児相談支援 給付費支給申請書 (PDF 67.5KB)
-
計画相談支援/障害児相談支援 依頼(変更)届出書 (PDF 55.0KB)
移動支援
おむつ貸与等助成
情報保障(手話通訳・要約筆記)
心身障害者医療費の助成
心身障害者(児)用自動車運行事業(リフト付自動車の運行)
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。
このページに関するお問い合わせ
福祉部 障害福祉課 障害福祉第一係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号(代表・内線):042-523-2111(内線1520・1521・1522)
ファクス番号:042-529-8676
福祉部 障害福祉課 障害福祉第一係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。
福祉部 障害福祉課 障害福祉第二係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号(代表・内線):042-523-2111(内線1523・1522)
ファクス番号:042-529-8676
福祉部 障害福祉課 障害福祉第二係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。
福祉部 障害福祉課 障害福祉第三係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号(代表・内線):042-523-2111(内線1517・1518・1519・1513)
ファクス番号:042-529-8676
福祉部 障害福祉課 障害福祉第三係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。
福祉部 障害福祉課 障害福祉第四係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号(代表・内線):042-523-2111(内線1517・1518・1519・1513)
ファクス番号:042-529-8676
福祉部 障害福祉課 障害福祉第四係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。