学童保育所関連書式
申請書類の種類と〆切一覧
詳細は子ども育成課までお問い合わせください
学童保育所入所申請書
令和6年4月以降入所を希望する場合、入所したい月の前月15日まで（注1）
勤務証明書
勤務先や勤務時間等が変更になったときに随時、学童保育所変更届と併せて
申請理由書
勤務証明書を提出できない場合等、他必要書類と併せて
診断書
疾病・負傷へ要件が変更になったときに随時、学童保育所変更届と併せて
主治医意見書
介護・看護へ要件が変更になったときに随時、学童保育所変更届と併せて
学童保育所退所届
退所する月の15日まで（注2）
学童保育所変更届
申請内容に変更があったときに随時
（住所・連絡先・転職・休職・退職・転勤・産休・出産など）（注3）
学童保育所転所願
転所したい月の前月15日まで（注4）
学童保育所入所辞退届
入所を希望しない場合、随時
学童保育所延長保育利用申請書
延長利用したい月の前月15日まで
学童保育所延長保育解除申請書
解除したい月の前月15日まで
学童保育所保育料等減免等申請書・還付申請書
入所した年度の6月以降に申請書を配布（申請は対象家庭のみ）
申請書配布後から随時受付、最終〆切は、該当年度最終日
罹患治癒証明書・インフルエンザ登所届
必要な場合のみ、随時
令和6年度児童台帳
令和6年度の入所が決定した方全員、児童1人につき1枚。用紙は入所承認通知に同封されています。
令和6年度個人面談資料
令和6年度の入所が決定した方のうち初めて学童保育所を利用する場合、または前年度と違う学童保育所に入所する場合のみ。児童1人につき1枚。用紙は入所承認通知に同封されています。
各書類は印刷の上、学童保育所または子ども育成課へご提出ください。電子での提出は受け付けておりません。15日が土曜・日曜日、祝日の場合は翌開庁日が締切日となります。
- （注1）ご希望の学童保育所に待機児童がいる場合は希望の時期に入所できないことがあります。
- （注2）例：6月末まで在籍していたい場合は6月15日までの提出で7月1日から退所となります。
- （注3）入所申請の要件を満たせなくなった場合（退職、産後3か月経過など）は、子ども育成課にお問い合わせください。
- （注4）ご希望の学童保育所に待機児童がいる場合は希望の時期に転所できないことがあります。
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このページに関するお問い合わせ
子ども家庭部 子ども育成課 学童保育所係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号（代表・内線）：042-523-2111（内線1301・1300・1303）
電話番号（直通）：042-528-4372
ファクス番号：042-528-4356
子ども家庭部 子ども育成課 学童保育所係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。