学童保育所関連書式

ページ番号1004992　 更新日 2025年10月20日

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入所申請関連書類

電子申請にあたり書式を手書きで記入する場合は、各自印刷いただきご用意をお願いいたします。（スマートフォン等で撮影いただくと添付ができます。）

就労証明書

学童保育を必要とする事由を確認させていただくための書類です。入所申請時及び入所後に就労先が変更になった場合や就労条件が変更になった場合、提出が必要となります。

ダウンロード後、ツールバーのメッセージ欄に「編集を有効にする」や「コンテンツの有効化」のボタンが表示されましたら、それぞれを押下することで入力可能となります。

申請理由書

就労証明書を提出できない場合、他必要書類と併せて提出

診断書

疾病を要件として申込みをする場合

主治医等意見書

看護・介護を要件として申込みをする場合

令和7年度入所関連書式

以下書式は令和7年度入所者向けの書式となります。

令和8年度入所向けには使用できませんのでご注意ください。

学童保育所入所申請書

令和7年度の入所を希望する場合。

※令和8年度は電子申請のみのため、入所申請書はございません

学童保育所変更届

申請内容に変更があったときに随時
（住所・連絡先・転職・休職・退職・転勤・産休・出産など）（注1）

学童保育所退所届

退所する月の15日まで（注2）

学童保育所転所願

転所したい月の前月15日まで（注3）

学童保育所延長保育利用・解除申請書

延長利用または解除したい月の前月15日まで

学童保育所保育料等減免等申請書・還付申請書

入所した年度の6月以降に申請書を配布（申請は対象家庭のみ）
申請書配布後から随時受付、最終〆切は、該当年度最終日

電子申請をご利用の場合は、提出書類をご用意のうえ、下記リンクよりご申請ください。

罹患治癒証明書・インフルエンザ登所届

必要な場合のみ、随時

令和7年度児童台帳・個人面談資料

児童1人につき1枚。用紙は入所承認通知に同封されています。

各書類は印刷の上、学童保育所または子ども育成課へご提出ください。15日が土曜・日曜日、祝日の場合は翌開庁日が締切日となります。

  • （注1）入所申請の要件を満たせなくなった場合（退職、産後3か月経過など）は、子ども育成課にお問い合わせください。
  • （注2）例：6月末まで在籍していたい場合は6月15日までの提出で7月1日から退所となります。
  • （注3）ご希望の学童保育所に待機児童がいる場合は希望の時期に転所できないことがあります。

関連情報

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このページに関するお問い合わせ

子ども家庭部 子ども育成課 学童保育所係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号（代表・内線）：042-523-2111（内線1301・1300・1303）
電話番号（直通）：042-528-4372
ファクス番号：042-528-4356
子ども家庭部 子ども育成課 学童保育所係へのお問い合わせフォーム

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