学童保育所関連書式

ページ番号1004992　 更新日 2025年11月5日

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令和8年度入所申請関連書式

電子申請にあたり書式を手書きで記入する場合は、各自印刷いただきご用意をお願いいたします。スマートフォン等で撮影いただくと添付ができます。

※令和8年度は電子申請のみのため、入所申請書はございません

就労証明書

学童保育を必要とする事由を確認させていただくための書類です。入所申請時及び入所後に就労先が変更になった場合や就労条件が変更になった場合、提出が必要となります。

申請理由書

就労証明書を提出できない場合、他必要書類と併せて提出

診断書

疾病を要件として申込みをする場合

主治医等意見書

看護・介護を要件として申込みをする場合

令和8年度入所申請後関連諸届（電子申請）

令和8年度に関連する諸届より、申請方法が電子申請となります。該当がございましたら下記フォームより申請をお願いします。

令和8年度変更届（随時）

令和8年度入所申請後、申請内容に変更が生じた場合は下記フォームよりご申請ください。

別途提出書類が必要な場合がございますので、変更届フォーム内「必要書類」よりご確認をお願いします。

変更届申請例

  • 「入所決定前」に希望学童・希望順位を変更する場合
  • 住所、連絡先、転職、休職、退職、転勤、産休、出産、家庭状況等が変更となった場合

　※申請後に学童の入所要件を満たさなくなった場合は申請取り下げ（退所）となります。

期間内申請

令和7年11月30日（日曜日）までに申請された変更届が期間内の判定に反映されます。

期間外申請

令和8年2月15日（日曜日）までに申請された変更届が期間外1回目の判定に反映されます。

令和8年度転所願（転所したい月の前月15日まで）

「入所決定後」に学童保育所の転所を希望される場合は下記フォームよりご申請ください。

「転所願」は希望学童の待機児童が0名になった後、空きが出た場合の判定となります。

詳細は「令和8年度立川市学童保育所入所申請のご案内」11ページをご参照ください。

令和8年度入所辞退届（令和8年3月15日まで）

入所決定後に辞退される場合は、下記フォームより3月15日（日曜日）までに速やかに届け出てください。

3月15日（日曜日）を過ぎて辞退申請をされた場合、利用の有無に関わらず4月分の保育料・間食費が発生しますので何卒ご了承ください。

3月15日（日曜日）を過ぎて辞退をされる場合は「退所届フォーム」よりご申請ください。

令和7年度入所関連書式

以下書式は令和7年度入所者向けの書式となります。

各書類は印刷の上、学童保育所または子ども育成課へご提出ください。15日が土曜・日曜日、祝日の場合は翌開庁日が締切日となります。

令和8年度入所向けには使用できませんのでご注意ください。

学童保育所入所申請書

令和7年度の入所を希望する場合

変更届

申請内容に変更があったときに随時（住所・連絡先・転職・休職・退職・転勤・産休・出産など）

退所届

退所する月の15日まで

転所願

転所したい月の前月15日まで

延長保育利用・解除申請書

延長利用または解除したい月の前月15日まで

学童保育料等減免等申請書・還付申請書

入所した年度の6月以降に申請書を配布（申請は対象家庭のみ）
申請書配布後から随時受付、最終〆切は、該当年度最終日

電子申請をご利用の場合は、提出書類をご用意のうえ、下記リンクよりご申請ください。

罹患治癒証明書・インフルエンザ登所届

必要な場合のみ、随時

令和7年度児童台帳・個人面談資料

児童1人につき1枚。用紙は入所承認通知に同封されています。

関連情報

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このページに関するお問い合わせ

子ども家庭部 子ども育成課 学童保育所係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号（代表・内線）：042-523-2111（内線1301・1300・1303）
電話番号（直通）：042-528-4372
ファクス番号：042-528-4356
子ども家庭部 子ども育成課 学童保育所係へのお問い合わせフォーム

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