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更新日:2017年8月10日

国民健康保険の高額療養費について

高額な医療を受けられる方へ

このページでは高額療養費の申請方法および計算方法、限度額適用認定証および特定疾病療養受療証、入院時の食事療養費についてご説明いたします。

高額療養費は、保険証を使用して医療機関で診療を受けたとき、病院からの診療報酬明細書(レセプト)などによりひと月ごとに審査し、自己負担限度額を超えたときに、その超過分を支給する制度です。

(こちらのページは携帯電話から閲覧できない場合があります。恐れ入りますが閲覧できない場合はお電話でお問い合わせいただくか、パソコンから閲覧していただくようお願いいたします。)

高額療養費の申請方法

申請時期

診療を受けた月からおおむね3か月後、該当する世帯の世帯主あてに、市役所から「高額療養費該当のお知らせ」「高額療養費の支給額のお知らせ」「国民健康保険高額療養費支給申請書」が届きます。届きましたらご申請ください。

申請窓口

市役所保険年金課(1階6番窓口)、窓口サービスセンター

必要な物

  • お送りした申請書
  • 預金通帳など世帯主名義の振り込み先がわかるもの
  • 医療機関に支払った領収書(コピー可)
  • 申請者の印かん(認め印可)
  • 国民健康保険被保険者証
  • 個人番号の記載に必要なもの(通知カードなど個人番号のわかるもの及び運転免許証などの身元確認書類)
    詳しくは【マイナンバーの記入と本人確認にご協力ください(内部リンク)】をご参照ください。

振込時期

申請してから約1か月から1か月半後に口座に振り込まれますが、領収書の添付がない場合は支給が通常より遅くなることがあります。

診療を受けた日から4ヶ月以上経ってもお知らせが届かない場合は、お問い合せください。

 

高額療養費の支給を受けるべき方がお亡くなりになっている場合

支給を受けるべき方がお亡くなりになり、新世帯主(住民票上の)がいらっしゃらない場合は相続人代表者様(法定相続人または指定相続人)がご申請ください。お手続きには上記の「必要なもの」の他、下記の書類が必要です。

  • 申立書(PDF:74KB)(クリックするとダウンロードできます)
  • お受け取りになる相続人代表者様とお亡くなりになった支給を受ける方との関係(続柄)が記載されている戸籍謄本等(コピー可)
  • 預金通帳など相続人代表者名義の振り込み先がわかるもの

郵送申請もできます。必要書類をお送りしますのでお問合せください。

高額療養費で払い戻される金額(70歳未満の方)

70歳以上の方と、70歳未満の方とで高額療養費の計算方法が異なります。ここでは、70歳未満の方についてご説明します。ひとりの方が、ひと月の間に、同じ医療機関に支払った一部負担金が、下の表の限度額(1)を超えたとき、超えた分が払い戻されます。同じ医療機関でも、入院と通院、歯科と歯科以外の診療科は別々に計算します。

  1. 同じ世帯で、国保に加入している方が、1か月間に21,000円以上支払った場合が複数あったとき、それらを合計して、下の表の限度額(1)を超えた分が払い戻されます。
    同じ世帯で、同じ月内に、70歳以上の方(後期高齢者医療制度対象の方を除く)が支払った額と、70歳未満の方が支払った額(21,000円以上)は、合計して下の表の限度額(1)を超えた分が払い戻されます。
  2. 同じ世帯で、過去12か月間に4回以上高額療養費の支給を受けるとき(多数該当)、4回目からは下の表の限度額(2)を超えた分が払い戻されます。

なお、平成27年1月より、70歳未満の方の高額療養費の区分が変わりました。

区分

所得要件

(1)1か月の自己負担限度額

(2)多数該当時の自己負担限度額

旧ただし書所得

901万円超

252,600円
(実際の医療費が842,000円を超えた場合、超えた分の1%の額を加算)

140,100円

旧ただし書所得

901万円以下600万円超

167,400円
(実際の医療費が558,000円を超えた場合、超えた分の1%の額を加算)

93,000円

旧ただし書所得

600万円以下210万円超

80,100円
(実際の医療費が267,000円を超えた場合、超えた分の1%の額を加算)

44,400円

旧ただし書所得

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

(注意)旧ただし書所得とは、前年中の所得から1人あたり33万円を控除した金額を、国民健康保険加入者全員分について合計した金額です。

高額療養費で払い戻される金額(70歳から74歳の方)

70歳以上の方と、70歳未満の方とで高額療養費の計算方法が異なります。ここでは、70歳以上の方についてご説明します。

1か月の間に、医療機関の窓口で支払った全ての費用の合計が下の表の限度額を超えたとき、超えた分が払い戻されます。

区分

外来:A
(個人単位で計算)

外来+入院:B
(世帯単位で計算)

上位(注)
高齢受給者証の負担割合が3割の方

57,600円

80,100円
実際の医療費が267,000円を超えた場合は、

その超えた分の1%を加算
(過去12ヶ月に4回以上Bの限度額を越えた分の支給があった場合、4回目以降は44,400円)

一般
住民税課税世帯で上位以外の方

14,000円

 (年間上限144,000円)

57,600円

(過去12ヶ月に4回以上Bの限度額を越えた分の支給があった場合、4回目以降は44,400円)

低所得2(2はローマ数字)

住民税非課税世帯の方

8,000円

24,600円

低所得1(1はローマ数字)
低所得2の方の内世帯所得が0円となる方

8,000円

15,000円

(注意)「上位」とは、同じ世帯内に課税標準額が145万円以上の70歳から74歳の国民健康保険加入者がいる方の区分です。

病院窓口での支払いを限度額までにおさえるには

限度額適用認定証

あらかじめ「限度額適用認定証」を申請いただくことにより、病院窓口での負担金額が上記の表の自己負担限度額までになります。

申請要件

  1. 一つの医療機関でひと月分の支払が限度額を超える方(入院と外来・医科と歯科は別計算とします。)
  2. 70歳未満の方、または70歳以上で住民税非課税世帯の方
  3. 保険料の滞納がない方(注意)

申請時期

随時交付可能です。

申請窓口

市役所保険年金課(1階6番窓口)

必要な物

有効期間

原則として申請した月の初日~7月31日まで。引き続き利用したい方は毎年8月1日以降に再度申請する必要があります。

利用方法

病院窓口にて保険証と一緒に提示してください。

(注意)保険料の滞納がある場合でも、納付相談をしていただくことで、限度額適用認定証を交付できる場合があります。詳細は、下記「お問い合わせ」にご連絡ください。

特定疾病療養受療証

厚生労働大臣の定める特定疾病(血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全)の場合は、医療機関での負担は下記の金額までとなります。また、別途東京都の医療費助成が行われる場合がありますので、詳しくは「東京都の医療費助成(内部リンク)」をご参照ください。

負担額

  • 70歳未満の方で、上位所得者および未申告者:2万円
  • 70歳未満の方で、上記以外の方:1万円
  • 70歳以上の方:1万円
申請時期

医師の診断書もしくは障害者手帳により疾病が確認できれば随時交付可能です。
70歳未満の方は毎年8月に更新手続が必要です。

申請窓口

市役所保険年金課(1階6番窓口)

必要な物

  • 医師の診断もしくは障害者手帳により疾病を確認できるもの
  • 申請者の印かん(認め印可)
  • 国民健康保険被保険者証
  • 個人番号の記載に必要なもの(通知カードなど個人番号のわかるもの及び運転免許証などの身元確認書類)
    詳しくは【マイナンバーの記入と本人確認にご協力ください(内部リンク)】をご参照ください。

有効期間

原則として申請した月の初日から7月31日まで。70歳未満の方で、引き続きの利用をご希望の場合、毎年8月1日以降に再度申請する必要があります。70歳以上の方は無期限でご利用できます。

利用方法

病院窓口にて保険証と一緒に提示してください。

参考リンク

「東京都の医療費助成(内部リンク)」

入院時の食事の負担を減らすには

標準負担額減額認定証

あらかじめ「標準負担額減額認定証」を申請いただくことにより、入院時の食事代が軽減されます。ただし、住民税非課税世帯に属する方のみ交付可能です。

申請要件

住民税非課税世帯に属する方

申請時期

随時交付可能です。

申請窓口

市役所保険年金課(1階6番窓口)

必要な物

有効期間

原則として申請した月の初日から7月31日まで。引き続き利用したい方は毎年8月1日以降に再度申請する必要があります。

利用方法

病院窓口にて保険証と一緒に提示してください。

還付金詐欺にご注意ください!

立川市内に還付金詐欺犯人からの以下のようなウソ電話が多数かかってきています!

  • 立川市役所(健康保険課、高齢福祉課、福祉課など)職員を名乗る
  • 「平成18年から23年までの過去5年分の医療費還付金がある」などと申し向ける
  • 「3月に申請書を送っているが届いていないか?」などと申し向ける
  • 「本当は7月までだが、今日ならまだ間に合う。」などと申し向ける
  • 「キャッシュカードをもっていますか?どこの金融機関ですか?」などと申し向ける
  • 「コンビニのATMでも受け取れますよ」などと申し向ける

市役所では、ATMに直接行くよう要求したり、フリーダイヤルで口座番号の入力を要求したりすることは絶対にありません。

身に覚えのない還付金の事実を告げられる等、少しでも不審点がある場合は、相手方の名乗る機関の連絡先をご自身で調べ直してその事実を確認してください。

ウソの電話だと判明したら、すぐに110番通報をしてください。

振り込め詐欺被害を1件でも減らすため、ご家族やご近所の方にもお伝えいただきますようご協力をお願いいたします。

関連リンク

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お問い合わせ

福祉保健部保険年金課 

電話番号:042-528-4314

ファックス:042-523-2145

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