地域密着型サービス事業所等の変更届等

地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス事業所の変更届、廃止届、休止届、再開届について、必要書類等を掲載しています。

指定申請書等の様式を国が定める標準様式へ改正しました。

変更届

指定を受けた内容（事業所の名称や管理者など）について変更がある場合には、変更届出書の提出が必要です。

下記のファイルで必要書類をご確認の上、様式等をダウンロードしてご利用ください。

なお、掲載している書類以外にも必要に応じて追加で書類提出をお願いする場合があります。

事業所の所在地を変更する場合は、事前に介護保険課事業者係までご連絡ください。

運営法人が変わる場合は、変更届ではなく新規の指定申請が必要となります。

提出期限

変更後10日以内

事業所移転の場合は、移転前にレイアウト等をご相談ください。

提出書類

（1）事業所の変更届

事業所の名称変更、管理者の変更等については次のファイルをご覧ください。

• 地域密着型サービス変更事項別提出書類 （zip 91.6KB）

「付表」および「勤務形態一覧表」は、下記よりダウンロードしてください。

付表

• 付表1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 24.7KB）
• 付表2（夜間対応型訪問介護） （Excel 25.2KB）
• 付表3（地域密着型通所介護） （Excel 43.3KB）
• 付表4（認知症対応型通所介護（単独型・併設型）） （Excel 46.2KB）
• 付表5（認知症対応型通所介護（共用型）） （Excel 50.9KB）
• 付表6（小規模多機能型居宅介護） （Excel 35.4KB）
• 付表7（認知症対応型共同生活介護） （Excel 26.0KB）
• 付表8（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 24.5KB）
• 付表9（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 32.0KB）
• 付表10（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 37.7KB）

勤務形態一覧表

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （zip 2.1MB）
  （注）勤務形態一覧表を提出する場合は併せてシフト記号表もご提出ください。

（2）法人に関する変更

法人の名称・住所変更、代表者の変更等については、次のファイルをご覧ください。

変更届は事業所単位で提出することが原則ですが、法人に関する変更については、立川市が指定している地域密着型サービス事業所(介護予防含む）、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所ごとにまとめて提出することが可能です。下記一覧を参照のうえ、必要書類を提出してください。

• 法人に関する変更届提出書類一覧 （Excel 698.4KB）

（3）宿泊サービスを提供している場合の届出について

宿泊サービスを提供している事業者において、届け出た内容に変更がある場合には、「宿泊サービスの実施に関する届出書」をご提出ください。

地域密着型サービス事業所の変更と同時に、宿泊サービスについての変更もある場合、両方の変更届が必要です。

• 地域密着型通所介護事業所等の設備を利用して宿泊サービスを提供する場合の届出

廃止届・休止届

提出期限

廃止・休止予定日の1か月前まで

提出書類

• 廃止・休止届 （Excel 23.7KB）
  利用者および引き継ぎ先が記載された一覧表（任意様式）を添付してください。

休止事業所の再開届

提出期限

再開後、10日以内

提出書類

• 再開届 （Excel 20.9KB）
  休止時の状況（従業者の勤務体制等）に変更が生じている場合は、変更届も併せて必要になりますので、上記「変更届」の項目を確認のうえ必要書類を提出してください。

提出先

〒190-8666

東京都立川市泉町1156番地の9

立川市役所介護保険課事業者係

提出方法

窓口持参

本庁1階4番窓口まで開庁時間内におこしください。

受付印をご希望される場合は、届出書の写しをご持参ください。

郵送

提出期限までに必着です。

• 申請者において控えを保管しておいてください。
• 複数の事業所等の届出書をまとめて郵送いただいても結構です。
• 受付印をご希望される場合は、届出書の写しと返信用封筒（必ずあて先を記入し、切手を貼付してください）を同封してください。届出書の写しに受付印を押して返送します。

電子申請届出システム

詳細は以下のリンクをご確認ください。

「電子申請届出システム」は令和6年4月1日から受付を開始します。

• 介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始