サービス提供事業者の指定
事業者指定を申請される場合は、下記の指定(更新)関係書類をご確認の上、立川市 高齢政策課の窓口に申請書類を提出してください。(郵送不可)
指定は、各月1日付けで行います。提出にあたりましては、事前にご連絡をお願いします。
なお、書類の不備や実地調査の日程調整がつかない場合や都への手続きのスケジュールに審査が間に合わない場合等、指定までの期間が1か月を超える場合があります。ご承知おきいただくとともに、早めに申請手続きを行ってください。
立川市では、介護保険・総合事業の事業者向けの連絡を「Ayamu」で行っています。立川市にて新規で事業を開始される事業者のみなさまは登録をお願いします。
指定(更新)関係書類
指定申請書
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第1号様式(第2条関係) (PDF 112.0KB)
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第1号様式(第2条関係) (Excel 33.9KB)
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【記載例】第1号様式(第2条関係)訪問型 (PDF 177.7KB)
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【記載例】第1号様式(第2条関係)通所型 (PDF 181.0KB)
指定更新申請書
訪問型サービス付表
通所型サービス付表
標準様式
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標準様式1-1勤務表(訪問型サービス) (Excel 90.1KB)
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標準様式1-2勤務表(通所型サービス) (Excel 258.2KB)
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標準様式2平面図 (Excel 9.6KB)
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標準様式3設備等一覧表 (Excel 10.6KB)
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標準様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 8.9KB)
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標準様式5誓約書 (Excel 10.9KB)
加算様式等
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介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙50) (Excel 24.7KB)
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介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4) (Excel 22.4KB)
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【記載例】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙50) (PDF 495.1KB)
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【記載例】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4) (PDF 660.6KB)
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サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel 80.7KB)
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割引率の設定 (Excel 18.9KB)
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訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (Excel 72.6KB)
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口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel 36.4KB)
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このページに関するお問い合わせ
保健医療部 高齢政策課 介護予防推進係
〒190-8666 立川市泉町1156-9
電話番号(代表・内線):042-523-2111(内線1471・1472)
電話番号(直通):042-528-4321
ファクス番号:042-522-2481
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