里帰り先等で受ける子どもの予防接種の費用を助成します

市は市内に住民登録のあるお子さんが、入院や里帰り出産等、やむを得ず立川市の協力医療機関以外で定期予防接種（A類）を希望し事前に申請した場合、接種後、接種費用の一部又は全部を助成します。

対象

立川市に住民登録のあるお子さんで、次の理由によりやむを得ず立川市の協力医療機関以外で定期予防接種（A類）が必要と認められるもの

• 医学的な事情、医師の判断等により、かかりつけ医での接種が必要であると認められるもの
• 保護者の出産、疾病等により、他の市区町村に滞在している場合で、滞在先の医療機関での接種が必要であると認められるもの
• 医療機関、福祉施設等に入所しており、協力医療機関での接種が困難であると認められるもの
• その他、市長が協力医療機関以外の医療機関での接種が適当であると認めるもの

里帰り先等の市区町村で費用負担してもらえる場合は、対象外となります。

近隣10市（昭島市、清瀬市、国立市、小平市、国分寺市、小金井市、狛江市、東大和市、東村山市、武蔵村山市）の協力医療機関で接種する場合は、立川市の予診票（問診票）で予防接種を受けることができます。

• 予防接種の相互乗り入れ

対象となる予防接種

B型肝炎、ヒブ、小児用肺炎球菌、五種混合、四種混合、三種混合、不活化ポリオ、BCG、麻しん風しん混合（MR混合）、麻しん、風しん、水痘（水ぼうそう）、日本脳炎、二種混合、HPVワクチン（子宮頸がんワクチン）、ロタウイルス

対象期間

以下の「申請から助成までの流れ」の1の交付申請を平成30年4月1日以降に行い、「申請から助成までの流れ」の2の依頼書を受けとった上で、平成30年4月1日以降に接種したもので、かつ接種後1年以内に助成金の申請を行ったもの

助成金額

実費負担額と「基準額」のいずれか低い額を助成します。

• 基準額 （PDF 85.4KB）

申請から助成までの流れ

1. （申請者から市健康推進課へ）「予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式第5条関係）」に記入し郵送、または予防接種実施依頼書交付申請フォームを利用して、市健康推進課へ申請する。
2. （市健康推進課から申請者へ）1.を受けて依頼書、必要に応じて予診票（問診票）を申請者へ送付する。
3. （申請者が予防接種を受ける）2.の依頼書を持って予防接種を受け、実費を医療機関に支払う。領収書と接種が確認できるもの（母子手帳への記録または接種済証）、予診票（問診票）の市控えを受け取る。
4. （申請者から市健康推進課へ）「予防接種費用助成金申請書（第5号様式第7条関係）」に領収書、接種が確認できるもの（母子手帳の記録または接種済証）、予診票（問診票）の市控えを添えて助成金の申請をする。
5. （市健康推進課から申請者へ）4.に基づき指定口座へ助成金を振り込む。

• 予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式第5条関係） （PDF 64.8KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請フォーム（外部リンク）
• 予防接種費用助成金申請書（第5号様式第7条関係） （PDF 100.3KB）

提出書類

1.の申請

• 予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式第5条関係） （PDF 64.8KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式第5条関係）記入例 （PDF 101.0KB）

4.の申請

• 予防接種費用助成金申請書（第5号様式第7条関係） （PDF 100.3KB）
• 予防接種費用助成金申請書（第5号様式第7条関係）記入例 （PDF 124.8KB）

• 領収書(予防接種の種類別にわかる領収書の写し）
• 予診票（問診票）の市控え、又は接種が確認できるもの（母子手帳の記録または接種済証）の写し

関連ファイル

• 予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式第5条関係） （PDF 64.8KB）
• 予防接種費用助成金申請書（第5号様式第7条関係） （PDF 100.3KB）
• 基準額 （PDF 85.4KB）