【高齢者】償還払い(入院入所時の予防接種)

インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症について接種期間外のため、依頼書の申請受付を停止します。

入院や施設入所等のやむを得ない事情により、立川市の指定医療機関以外で予防接種法第2条第3項に規定するB類疾病(インフルエンザ、肺炎球菌、新型コロナウイルス感染症、帯状疱疹)に係る予防接種を希望する場合、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けることで、接種費用の一部または全部を助成します。

※インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症に関しては近隣10市の対象医療機関であれば償還払いの必要ありません。対象医療機関に置いてある問診票で事前申請なく予防接種を受けることができます。

近隣10市：昭島市、清瀬市、国立市、小平市、国分寺市、小金井市、狛江市、東大和市、東村山市、武蔵村山市

対象となる方

接種当日に立川市に住民登録があり、次のいずれかの理由により立川市の指定医療機関で予防接種が受けられない方

• 市外医療機関、市外福祉施設等に入院・入所しており、指定医療機関での接種が困難であると認められるもの
• 医学的な事情、医師の判断等により、かかりつけ医での接種が必要であると認められるもの
• その他、市長が指定医療機関以外の医療機関での接種が適当であると認めるもの

予防接種を受ける市区町村で費用負担してもらえる場合は、対象外となります。

• 【高齢者】インフルエンザ予防接種
• 【高齢者】肺炎球菌ワクチン予防接種
• 【高齢者】新型コロナウイルス感染症予防接種
• 【高齢者】帯状疱疹ワクチン予防接種

対象となる予防接種

予防接種法第2条第3項に規定するB類疾病(インフルエンザ、肺炎球菌、新型コロナウイルス感染症、帯状疱疹)に係る予防接種

助成金額（令和7年度）

通年

医療機関に支払った接種費用のうち定期予防接種自己負担額を差し引いた残りの金額と助成上限額のいずれか低い額を助成します。

肺炎球菌	自己負担額	助成上限額(税込)
一般の方	5,000円	3,612円
生活保護受給者等の方	0円	8,613円

帯状疱疹	区分	自己負担額(1回あたり)	上限額(1回あたり)
生ワクチン(ビケン)1人あたり1回まで	一般の方	4,000円	5,889円
	生活保護受給者等の方	0円	9,889円
不活化ワクチン(シングリックス)1人あたり2回まで	一般の方	10,000円	13,937円
	生活保護受給者等の方	0円	23,936円

シーズン

医療機関に支払った接種費用のうち定期予防接種自己負担額を差し引いた残りの金額と助成上限額のいずれか低い額を助成します。

現在調整中です。

インフルエンザ	自己負担額	助成上限額（税込）
一般の方	－	－
生活保護受給者等の方	－	－

新型コロナ	自己負担額	助成上限額(税込)
一般の方	－	－
生活保護受給者等の方	－	－

助成金額（令和6年度）

令和6年度の数値です。

令和6年度インフルエンザ	自己負担額	助成上限額（税込）
一般の方	2,500円	3,029円
生活保護受給者等の方	0円	5,529円

令和6年度肺炎球菌	自己負担額	助成上限額(税込)
一般の方	2,500円	5,969円
生活保護受給者等の方	0円	8,469円

令和6年度新型コロナ	自己負担額	助成上限額(税込)
一般の方	2,500円	12,980円
生活保護受給者等の方	0円	15,479円

申請から助成までの流れ

1. （申請者から市健康推進課へ）高齢者B類予防接種実施依頼書交付申請フォーム・帯状疱疹予防接種実施依頼書交付申請フォームを利用し、電子申請する。または「予防接種実施依頼書交付申請書」に記入し郵送する。
2. （市健康推進課から申請者へ）1.を受けて依頼書、必要に応じて予診票（問診票）等を申請者へ送付する。予診票(問診票)は送付したもの以外(ワクチンメーカー等が作成したもの)もご利用可能です。※依頼書の送付には申請から1～2週間程度かかります。
3. （申請者が予防接種を受ける）2.の依頼書を持って予防接種を受け、実費を医療機関に支払う。領収書と予診票（問診票）の市控えを受け取る。
4. （申請者から市健康推進課へ）「予防接種費用助成金申請書」に領収書、予診票（問診票）の市控えを添えて助成金の申請をする。申請者は被接種者、成年後見人等。（提出期限は接種後1年以内です）
5. （市健康推進課から申請者へ）4.に基づき指定口座へ助成金を振り込む。

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 73.5KB）
• 高齢者B類予防接種実施依頼書交付申請フォーム（外部リンク）
• 帯状疱疹予防接種実施依頼書交付申請フォーム（外部リンク）
• 予防接種費用助成金申請書 （PDF 117.8KB）

被接種者本人および成年後見人等の申請に限ります。申請書の記入は代筆が可能です(この場合も申請者欄の氏名は被接種者本人となります)。代筆の場合は委任状が必要となります（下記関連ファイル参照）。

提出書類

1.の申請

予防接種実施依頼書交付申請書

4.の申請

• 予防接種費用助成金申請書
• 予防接種費用助成金申請添付書
• 領収書(予防接種の種類別にわかる領収書の写し）
• 予診票（問診票）の市控え、又は接種が確認できるものの写し
• 受給証明書(生活保護受給者等の方)

関連ファイル

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 73.5KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（記入例） （PDF 118.3KB）
• 予防接種費用助成金申請書 （PDF 117.8KB）
• 予防接種費用助成金申請書（記入例） （PDF 342.8KB）
• 委任状 （PDF 72.3KB）
• 委任状(記入例) （PDF 101.9KB）

関連リンク

• 【高齢者】インフルエンザ予防接種
• 【高齢者】肺炎球菌ワクチン予防接種
• 【高齢者】新型コロナウイルス感染症予防接種
• 【高齢者】帯状疱疹ワクチン予防接種