予防接種関連通知送付先変更指定・解除について

予防接種の接種券や予診票などの通知の送付先については、住民票所在地にお送りすることが原則ですが、本人が施設に入所している場合や、ご高齢により書類管理が困難な場合、後見人制度等を利用している場合などやむを得ない場合は、下記の通りご依頼いただくことで、市から対象の方に一斉に送付する送付物について、指定の送付先にお送りすることができます。

依頼方法

インターネット申請

下記リンク先からご依頼ください。内容を確認次第、速やかに設定・解除を行います。なお、ご本人からの依頼または成年後見人等の方からの依頼が可能です。親族等代理人の方は本フォームでは依頼できませんが、入力の補助を行っていただくことは可能です。

「依頼フォーム（LoGoフォーム）」

https://logoform.jp/form/yY6d/312218（別ウィンドウで外部サイトへリンク）

依頼時に入力していただいたメールアドレスに依頼完了メールが送信されます。メール内に記載のURLから処理状況が確認できます。「対応完了」となっていると処理が完了しております。

郵送・窓口での申請

必要書類

本人による依頼の場合

• 予防接種関連通知送付先変更設定・解除依頼書（下記様式欄からダウンロード可）
• 被接種者の本人確認書類の写し

成年後見人等による依頼の場合

• 予防接種関連通知送付先変更設定・解除依頼書（下記様式欄からダウンロード可）
• 成年後見人等の本人確認書類の写し
• 登記事項証明書の写し

親族等代理人による依頼の場合

• 予防接種関連通知送付先変更設定・解除依頼書（下記様式欄からダウンロード可）
• 被接種者の本人確認書類の写し
• 委任状（下記様式欄からダウンロード可）
• 依頼者の本人確認書類の写し

窓口・提出先

〒190-0011　東京都立川市高松町3-22-9　健康会館内　

福祉保健部　健康推進課　予防健診係　宛

受付時間：午前8時30分から午後5時00分（平日のみ）

様式

• 予防接種関連通知送付先変更設定・解除依頼書（PDF：230KB）
• 委任状（PDF：74KB）

注意事項

• 予防接種に関連する送付物のみ送付先変更設定・解除が可能です。その他の送付物の手続きについては、お手数ですが所管部署にお問い合わせください。
• 設定開始に伴う通知は行いません。また、依頼のタイミングにより、すでに発送済みの場合がありますのであらかじめご了承ください。
• 解除日の設定がない場合は、原則として解除依頼があるまで継続します。ただし、転出や死亡などを確認できた場合や、郵送した送付物が宛所不明で返戻された場合などは解除依頼がなくても解除を行います。