【妊婦】償還払い
市内に住民登録のある妊婦が立川市の指定医療機関以外でRSウイルス感染症ワクチン予防接種を希望する場合、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けることで、接種費用の一部または全部を助成します。
※近隣10市の対象医療機関であれば償還払いの必要ありません。立川市予診票で事前申請なく予防接種を無料で受けることができます。
近隣10市：昭島市、清瀬市、国立市、小平市、国分寺市、小金井市、狛江市、東大和市、東村山市、武蔵村山市
対象となる方
接種当日に立川市に住民登録があり、かかりつけ医療機関など立川市の指定医療機関以外で予防接種を希望する妊婦
※予防接種を受ける市区町村で費用負担してもらえる場合は、対象外となります。
対象となる予防接種
RSウイルス感染症ワクチン（母子免疫ワクチン）
助成金額
通年
実費負担額と下記基準額のいずれか低い額を助成します。
基準額：27,980円
申請から助成までの流れ
- （申請者から市健康推進課へ）RSウイルスワクチン予防接種実施依頼書交付申請フォームを利用し、電子申請する。または「予防接種実施依頼書交付申請書」に記入し郵送する。なお郵送で被接種者本人からの申請が難しい場合、委任状をご提出いただければ、代理人からの申請が可能です（下記関連ファイル参照）。
- （市健康推進課から申請者へ）1.を受けて「予防接種実施依頼書」、「予防接種費用助成金申請書・添付書」、予診票等を申請者へ送付する。 ※依頼書の送付には申請から1～2週間程度かかります。
- （申請者が予防接種を受ける）2.の依頼書と予診票を持って予防接種を受ける。実費を医療機関に支払い、領収書と予診票の「市提出用」「本人控」を受け取る。
- （申請者から市健康推進課へ）「予防接種費用助成金申請書・添付書」に領収書、予診票の「市提出用」、母子健康手帳の写し（当該予防接種の記録が載っている箇所）を添えて助成金の申請をする（提出期限は接種後1年以内です）。
- （市健康推進課から申請者へ）4.に基づき指定口座へ助成金を振り込む。
上記の各種申請書の記入は代筆が可能です。
提出書類
1.の申請
予防接種実施依頼書交付申請書
4.の申請
- 予防接種費用助成金申請書
- 予防接種費用助成金申請添付書
- 領収書(予防接種の種類別にわかる領収書の写し）
- 予診票(市提出用）、母子健康手帳の写し
関連ファイル
関連リンク
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このページに関するお問い合わせ
保健医療部 健康推進課 予防接種係
〒190-0022 立川市錦町3-3-6 子育て支援・保健センター内
電話番号（代表・内線）：042-523-2111（内線4740）
電話番号（直通）：042-527-3272
ファクス番号：042-521-0422
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